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Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte I

Embora não haja dados precisos no Brasil, alguns trabalhos demonstram que o impacto psíquico, social e econômico da cronificação de lesões, em especial as úlceras crônicas dos pés e pernas, representa a segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil.
Avaliação de feridas pelas cores - sistema RYB

(...)Existem autores que consideram três estágios no processo de cicatrização: inicialmente um estágio inflamatório, seguido por um de proliferação e finalizando com o reparo em um estágio de remodelação. Outros autores classificam de uma forma mais completa dividindo o processo em cinco fases principais:

1 - coagulação;

2 - inflamação;

3 - proliferação;

4 - contração da ferida;

5 - remodelação.

(...)Cuzzell reforça a idéia de que é fundamental uma acurada avaliação da lesão, identificando-se cuidadosamente o estágio do processo cicatricial e tomando-se a decisão a partir dessa avaliação, que, aliás, deve ser sistemática e periodicamente realizada, com critérios bem estabelecidos e protocolos de avaliação, como refere Marquez.

(...)Nos Estados Unidos têm sido desenvolvidos alguns sistemas que auxiliam os profissionais nesse processo de avaliação e facilitam a tomada de decisão sobre os procedimentos e recursos a serem utilizados. Entre eles, vários trabalhos têm relatado e difundido a utilização do sistema Red/Yellow/Black - RYB, 42 proposto por Cuzzel,43 para classificação de feridas que cicatrizam por segunda intenção. Segundo tal sistema, as feridas são classificadas de acordo com a coloração que, afirma a autora, freqüentemente reflete o balanço entre tecidos novos e tecidos necrosados. O sistema RYB assim classifica as feridas: - as vermelhas incluem sítios doadores de enxertos, feridas pós-desbridamento, feridas crônicas em cicatrização, em que predomina o tecido de granulação e novo epitélio. Nesse tipo de ferida, o objetivo do tratamento é favorecer o ambiente úmido, proteger os tecidos neoformados e prevenir a infecção; - as amarelas normalmente apresentam exsudato fibroso e seus tecidos são moles, desvitalizados; elas podem estar colonizadas, o que favorece a instalação de infecção. Nesse tipo de ferida o objetivo é identificar adequadamente a presença ou não de infecção e, neste último caso, promover o desbridamento dos tecidos desvitalizados e estancar a infecção, preferencialmente por meio de terapia sistêmica; - as pretas apresentam necrose tecidual, com desnaturação e aumento de fibras colágenas, e conseqüente formação de escara espessa, cuja coloração pode variar entre castanho, marrom e preto. Nesse tipo de ferida, devido à presença do tecido necrótico, o objetivo é remover o tecido necrosado com a máxima brevidade, por meio do desbridamento

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Preparo do Leito da Ferida e a História do TIME

FERRAMENTA TIME

(...) O acrônimo da palavra TIME surgiu em 2002, desenvolvido por um grupo de especialistas reconhecidos nas áreas de medicina e enfermagem, envolvidos no cuidado de feridas. Foi primeiramente publicado em 2003, no formato de um quadro (Quadro 1), que relata as observações clínicas de intervenções para cada etapa da fisiopatologia envolvida e os resultados esperados para cada um dos 4 componentes. O instrumento TIME foi revisado e esta nova versão publicada em 2004, para esclarecer o componente relacionado à margem epidérmica. Inicialmente, a incorporação da palavra epiderme ao acrônimo pareceu indicar que o problema da não migração estava na epiderme. Na verdade, a falha da epiderme em migrar talvez seja provavelmente um problema na matriz extracelular ou nas células que estão na margem da ferida, os queratinócitos. Então o quarto componente foi revisado para ser lido: E para margem da ferida (não avança ou presença de espaço morto). Essa revisão está reproduzida no Quadro 2.

T: Tecido inviável: tecido necrótico são células mortas, debris e esfacelo (ou material fibrinoso), consistem de fibrina, pus e material proteináceo. Tecido necrótico e esfacelo proporcionam crescimento de bactérias que irá promover inflamação e infecção. Falanga propôs o termo “carga necrótica” para descrever uma grande quantidade de tecido necrótico, excesso de exsudato e bactérias dentro do tecido morto. Esse acúmulo na ferida crônica prolonga a fase inflamatória, obstrui mecanicamente a contração da ferida e impede a reepitelização. O desbridamento deve ser realizado, não somente para remover a obstrução física, para que ocorra a contração, mas também para reduzir o número de microorganismos, toxinas e outras substâncias, que reduzem as defesas do hospedeiro.

I: Infecção / Inflamação: níveis de bactéria na ferida podem ser definidos como contaminação, colonização, infecção local ou colonização crítica, infecção sistêmica. Contaminação é definida como presença de microorganismos não replicantes, mas não impede a cicatrização. Colonização como presença de microorganismos replicantes que aderem na superfície da ferida, não causa prejuízo celular ao hospedeiro e não impede a cicatrização. Colonização crítica é quando a carga bacteriana na ferida está entre colonização e infecção. Neste caso, a ferida não cicatriza ou esse processo é muito lento, mas não se observam os sinais clássicos de infecção, como eritema, edema, calor e dor e perda de função. Os sinais clínicos e sintomas das feridas infectadas localmente são o retardo da cicatrização, dor, aumento do exsudato seroso, mudança na cor do leito da ferida, tecido friável, tecido de granulação ausente ou anormal, pus e odor. Nesse caso, o tratamento inclui agentes antissépticos tópicos. A infecção sistêmica se estende além da margem da ferida como, por exemplo, celulites, linfangites e, nesses casos, são necessários antibióticos sistêmicos, frequentemente associados com antisséptico tópico. Fatores que afetam a carga bacteriana incluem o número e o tipo do microorganismo presente, sua virulência e fatores associados com o hospedeiro e também a presença de biofilmes. Biofilme é definido como uma camada de microorganismos que adere à superfície de uma estrutura, que pode ser orgânica ou inorgânica, juntamente com os polímeros que secretam. Os biofilmes são uma descoberta relativamente nova, com a descrição inicial do processo de biofilme em 1978. Eles ocorrem em sistemas aquáticos e de água industrial, bem como em uma grande quantidade de ambientes e dispositivos médicos relevantes à saúde pública.

M: Desequilíbrio da Umidade: enquanto um meio úmido é necessário para que ocorra a cicatrização, o excesso de fluido pode causar maceração na margem da ferida e na pele ao redor. Além disso, o fluido da ferida crônica pode impedir a cicatrização. Por outro lado, o ressecamento leva à lenta migração das células epidérmicas e limita a regeneração dérmica.

E: Margem não avança: a explicação tradicional para falha na migração é que as células na margem são não responsivas. Alguns fibroblastos mostram dificuldade na regulação fenotípica e são, portanto, não responsivas para certos fatores de crescimento e outros sinais, possivelmente devido a senescência celular. Entretanto, a senescência de fibroblastos não se ajusta para todas as observações. Algumas feridas crônicas mostram hiperproliferação das células nas margens. A margem saudável pode não ter uma definição clara, única, uniforme, e se apresenta de cor rosa. Uma margem que não avança pode estar apresentando espaço morto ou hipertrofia ao mesmo tempo e o tecido de granulação poderá estar friável e com coloração rosa escuro. O desbridamento, controle da inflamação e umidade são componentes essenciais no preparo do leito da ferida, tais manejos podem favorecer a migração celular e a formação da matriz epitelial, caso isto não seja observado, a prescrição de terapias tópicas avançadas podem ser necessárias12. Esses quatro princípios podem ser utilizados para realizar intervenções locais que interferem na cicatrização das feridas crônicas, que é chamada de TIME.

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DIM+E: Uma Visão mais Abrangente do Leito da Ferida

(...)Com este artigo pretende-se efetuar uma análise à atualização da metodologia de preparação do leito da ferida, efetuada por uma equipa de peritos internacionais, encabeçada pelo Professor Doutor Gary Sibbald, publicada no artigo “Special Considerations in Wound Bed Preparation 2011: An Update”, no “Wound Care Journal”, em setembro de 2011. O trabalho efetuado por esta equipa expande o conceito de Preparação do leito da ferida introduzido por Sibbald et al., em 2000, associado ao acrónimo TIME (T= Tecido, não viável ou deficiente; I= Infeção ou Inflamação; M= Exsudado em desiquilibrio; E= Bordos da Ferida, não avançam ou parados), com atualizações por Sibbald et al em 2003. Mais tarde foi reproduzido numa guideline da EWMA (European Wound Management Association), por Falanga et al., em 2004 e com novas atualizações em 2006, novamente por Sibbald et al. Com esta atualização os autores pretendem aperfeiçoar a ferramenta tornando-a mais útil para a prática avançada da gestão de feridas complexas, no que concerne à avaliação, diagnóstico, e tratamento. Reforçam também a enfâse na prática baseada na evidência bem como a abordagem holística, que permita uma prestação de cuidados baseada na pessoa como um todo e não apenas no “buraco”/lesão a tratar. Este aspeto fortemente salientado pela equipa vem reforçar o papel do enfermeiro como o profissional de saúde com melhor perfil para a área de tratamento de feridas.

(...)De um modo geral Sibbald et al (2011), propõem com esta atualização, uma preparação do leito da ferida mais abrangente e objetiva, que inclui o tratamento da pessoa como um todo (tratar a causa e as preocupações centradas na pessoa). A abordagem local do leito da ferida mantém as quatro componentes sendo introduzida uma nova mnemônica para o inicio do processo, o DIM: Desbridamento, Controlo da Infeção/inflamação prolongada e Equilíbrio da humidade (“Moisture”), seguindo-se eventualmente a mnemônica DIME, que implica o uso de terapias avançadas terapias para o estímulo dos bordos epiteliais (“Edge-effect therapies”), em feridas com potencial de cicatrização.
Além disso, este artigo introduziu o conceito de “ferida Cicatrizávelc, Feridaf não-cicatrizável e ferida em manutenção” juntamente com a integração de critérios clínicos para a colonização crítica superficial (Mnemônica NERDS) bem como para infeções dos tecidos profundos e circundantes (mnemônica STONEES), e respetivas abordagens terâpeuticas.
No fundo é dado grande enfâse à necessidade de um diagnóstico preciso, tendo em conta a pessoa como um todo e comorbilidades associadas, classificando a ferida de acordo com o seu potencial de cicatrização, permitindo assim um plano de cuidados bem estruturado e completo, dirigido para a etiologia e fatores agravantes da lesão, realista face às possibilidades da ferida poder vir a cicatrizar ou não, permitindo assim uma maior custo-efetividade e melhores resultados.
Com o destaque dado ao DIM, fica claro que a maioria das feridas cicatrizam com a remoção das barreiras à cicatrização TIM (tecido não viável, infeção, desequilíbrio da humidade), ficando as opções para o estímulo dos bordos epiteliais (que são geralmente mais dispendiosas), para segundo plano, caso as anteriores não sejam suficientes para concluir a epitelização da ferida

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Exames Complementares na avaliação cicatricial das úlceras diabéticas

O controle metabólico do paciente diabético implica diretamente nos riscos de suas complicações, entre elas a mais freqüente é a úlcera diabética.

(...)O processo de cicatrização envolve proteínas e células. A glicose em excesso no sangue fará com que o eritrócito fique mais denso ligando-se a hemoglobina. A hemácia mais densa terá sua velocidade de locomoção diminuída dificultando a captação dela pela fibrina, interferindo na cicatrização. A depleção de albumina contribui para o atraso na cicatrização, diminuindo a angiogênese, a proliferação de fibroblastos e a síntese e remodelação de colágeno . A hemoglobina glicada, a albumina e o hemograma completo, traduzem a resposta metábolica evidenciando as alterações no progresso ou retardo cicatricial. A coleta será realizada na admissão, na colonização crítica, infecção e/ou retardo no processo cicatricial. Considerados valores normais: hemoglobina glicada de 6,5 a 7%, albumina sérica de 3.5 a 5,2g/dl e hemograma (eritrócitos 4 a 6 milhões/mm3 , hemoglobina 12 a 18 g/dl, hematócrito 35 a 50%, plaquetas 150.000 a 450.000/mm3, leucócitos 4.500 a 11.000 células/mm3). As alterações laboratoriais serão atreladas ao quadro clínico e ou alterações da ferida, descritas em relatório e encaminhados para o medico e ou enfermeiro assistentes do paciente a fim de intervirem adequadamente facilitando o processo de cicatrização.

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AVALIAÇÃO DE FERIDAS PELOS ENFERMEIROS DE INSTITUIÇÕES HOSPITALARES DA REDE PÚBLICA

Verificouse que a falta de material conduz a uma avaliação superficial; que a ausência de protocolo dificulta a avaliação e, que a imposição médica e a falta de experiência e treinamento específicos foram às principais dificuldades reveladas. Evidenciou-se a necessidade de criar condições materiais e aprimorar os conhecimentos científicos em relação ao processo de avaliação de feridas.

Em suma, a assistência ao portador da ferida de qualquer causa deve ser realizada pela equipe multiprofissional, a qual envolve a participação do médico e de outros profissionais como o enfermeiro, o nutricionista, o fisioterapeuta, o psicólogo, entre outros. Devendo ser indispensável a presença de todos neste processo, tendo em vista que cada um assume um papel de relevância, possibilitando, através de métodos terapêuticos aplicados ao paciente, promover sua cicatrização e bem-estar.

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DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO E A COMPETÊNCIA LEGAL DO ENFERMEIRO

Publicação da Scielo em 2013

(...)O termo desbridar origina-se do Françês “débrider”, significando “para dar livre curso a”. Foi provavelmente empregado pela primeira vez, como termo médico, por cirurgiões, há centenas de anos atrás, em zonas de guerra, ao reconhecerem que feridas de tecidos moles grosseiramente contaminadas tinham melhor chance de cicatrização, se tecidos necrosados fossem removidos cirurgicamente. A remoção do tecido necrótico por desbridamento é benéfico por várias razões. O desbridamento remove tecidos mortos, desvitalizados ou contaminados, assim como qualquer corpo estranho no leito da ferida, ajudando a reduzir o número de microrganismos, toxinas e outras substâncias que inibem a cicatrização. Em países desenvolvidos como Inglaterra, Canadá e Estados Unidos existe normatização quanto ao profissional responsável pela prática do desbridamento, e apontam para a economia de recursos públicos gerados quando o desbridamento cirúrgico é realizado na comunidade por enfermeiro qualificado.
(...)No Reino Unido o desbridamento cirúrgico é mais frequentemente realizado por enfermeiros, particularmente na atenção à comunidade.3 Nos Estados Unidos os enfermeiros registrados podem realizar o desbridamento cirúrgico após certificação por curso reconhecido com prática clínica supervisionada.3 Do mesmo modo, no Canadá, nas províncias de Alberta e Quebec, e no território de Yukon, os enfermeiros registrados são autorizados a executar o desbridamento cirúrgico conservador

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Fitoterápicos

Publicação da ANVISA sobre Fititerápicos

(...)
Fitoterápicos são medicamentos e, como qualquer outra categoria de medicamentos, estão sujeitos à ocorrência de interações medicamentosas no caso de uso concomitante com outros produtos.
No caso de fitoterápicos vendidos sob prescrição, o profissional prescritor deverá avaliar cuidadosamente a situação e a necessidade de cada paciente, bem como as características farmacológicas de cada medicamento, para decidir sobre a necessidade ou conveniência do uso de um fitoterápico associado a outro fitoterápico ou a outras categorias de medicamentos.
Para fitoterápicos de venda isenta de prescrição, é importante ressaltar que todos possuem bula ou folheto informativo, onde constam as principais interações medicamentosas conhecidas, portanto o paciente deve ficar atento a essas informações. Cabe ao farmacêutico, no momento da dispensação, orientar o paciente quanto aos medicamentos de que fará uso, ressaltando os aspectos mais importantes que garantam ao paciente um tratamento seguro e eficaz.
Para fitoterápicos, o farmacêutico deve sempre, além de oferecer orientações relacionadas à posologia, administração, interações e outras inerentes ao tratamento, relembrar aos pacientes que fitoterápicos são medicamentos e que não é verdade o dito popular “se é natural não faz mal”, portanto seu uso deve ser feito com segurança, optando-se sempre por produtos regularizados junto à Anvisa. Além disso, é importante que o paciente saiba que deve informar a seu profissional de saúde os fitoterápicos e outros medicamentos que estão sendo utilizados, para que ele possa avaliar possíveis interações.

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ATUAÇÃO ÉTICA DO ENFERMEIRO FRENTE AOS ERROS DE MEDICAÇÃO

Objetivo: identificar a atuação ética do enfermeiro frente aos erros de medicação. Pesquisa qualitativa, descritiva, exploratória e de campo. Realizou-se entrevista semiestruturada com 10 enfermeiros. A análise dos dados foi realizada a partir da análise de conteúdo. Resultados: a atuação ética do enfermeiro frente aos erros de medicação inclui a tomada de decisão em relação às intercorrências com o paciente; ações educativas com a equipe de enfermagem; registro do erro e aplicação de penalidades. Conclusão: considera-se imprescindível a educação permanente dos profissionais para a prevenção e redução de erros de medicamentos, possibilitando a segurança do paciente e qualificação do serviç

(...)Foi possível constatar que este tema tão polêmico é, no entanto, uma realidade constante nos hospitais. Os erros de medicamentos são variados e caraterizados pela via errada e dose errada; diluição da medicação; erros de horários; dispensação do medicamento; tempo de administração; troca de pacientes; contaminações; prontuário ilegível; distribuição, prescrição e administração da medicação, além de não realização das certezas pela equipe de enfermagem. Diversos fatores podem estar associados aos erros na administração de medicamentos pela equipe de enfermagem, estando relacionados à sobrecarga de trabalho; falta de atenção e qualificação; erros na prescrição médica; dispensação errada do medicamento e o próprio sistema. As medidas tomadas pelo enfermeiro frente ao erro na administração de medicamentos são realizadas a partir da tomada de decisão em relação às intercorrências com o paciente e o papel ético do enfermeiro frente aos erros de medicação está relacionados às ações educativas com a equipe de enfermagem; registro do erro; advertência ou suspensão. Nesse contexto, sugere-se a educação permanente da equipe de enfermagem como um fator relevante para a prevenção e redução de erros de medicamentos, assim como medida para melhorar a qualidade nos serviços de saúde.

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Efeitos da laserterapia de baixa potência na cicatrização de feridas cutâneas

OBJETIVO:
reunir e esclarecer quais os reais efeitos da laserterapia de baixa potência sobre feridas cutâneas e suas formas mais eficazes de aplicação na medicina humana e veterinária.

Conclui-se que a laserterapia de baixa potência quando aplicada sobre feridas cutâneas é capaz de promover como principais efeitos fisiológicos resolução anti-inflamatória, neoangiogênese, proliferação epitelial e de fibroblastos, síntese e deposição de colágeno, revascularização e contração da ferida.

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Laserterapia de baixa intensidade no tratamento de feridas e a atuação da enfermagem

Objetivo: identificar os benefícios da laserterapia no tratamento de feridas e a atuação da enfermagem neste processo

A literatura mostra os vários benefícios do uso da lasertarapia nas lesões cutâneas agindo de forma intrínseca e extrínseca e a enfermagem é uma profissão capaz de aplicar o recurso terapêutico, desde que obtenha qualificação adequada.

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Laserterapia em feridas

Cicatrização de feridas com tratamentos a laser

Efeitos da laserterapia

-Acelera a cicatrização
-Controla a inflamação
-Alivia a dor
-Melhora a microcirculação
-Reduz o edema (inchaço)

Vantagens do laser no tratamento de feridas

-Poderosa ação antiinflamatória
-Ação analgésica
-Sem efeitos colaterais
-Baixo custo
-Rápido efeito clínico

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DESENVOLVIMENTO DE UM APLICATIVO PARA LASERTERAPIA EM FERIDA

Objetivos: Construir e validar um algoritmo para desenvolver um aplicativo para laserterapia em feridas.

O algoritmo construído e validado demonstrou confiabilidade para avaliação, limpeza e Laserterapia em feridas e mostrou-se como base viável para o desenvolvimento de um aplicativo.

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5° sinal vital

Escada de Dor

O controle da dor e o alívio do sofrimento são responsabilidade e compromisso do profissional da área de saúde, sendo essencial para a assistência integral ao paciente.
Na avaliação da dor também podem ser utilizadas escalas como a numérica visual de 0 a 10, que pode ou não estar associada a uma escala verbal com quatro ou cinco descritores. Os descritores serão apresentados ao paciente para que ele escolha aquele que representa a intensidade da dor ou do alívio no momento da avaliação. A escala verbal mais utilizada em nosso meio é a de quatro termos (dor ausente, leve, moderada e intensa). É indiscutível o bem estar físico e emocional proporcionado pelo alívio da dor e do sofrimento, o que exige cada vez mais dos profissionais da área de saúde competência técnica e científica nessa área de atuação e crença na assistência prestada sem perder de vista os direitos dos pacientes.

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ATUAÇÃO DOS ENFERMEIROS NO CUIDADO DAS LESÕES DE PELE

Revista de Enfermagem UFPE on line

considerou-se o aprimoramento do enfermeiro, pela educação permanente, pelo trabalho em equipe e pelo auxílio da Comissão de Prevenção e Tratamento de Feridas, uma estratégia para o cuidado da pele estimulando o raciocínio clínico por meio de discussões de estudos de casos, analisando as condutas dos enfermeiros e direcionando a prática profissional para o cuidado coletivo, dialogado e crítico.

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Percepção do usuário no autocuidado de úlcera em membros inferiores

Revista Gaúcha de Enfermagem

Usuários com úlcera de membros inferiores reconheceram que a sua prática de autocuidado resultou do diálogo que mantiveram com o enfermeiro/profissionais da saúde e o vínculo com eles estabelecido para um cuidado compartilhado. Destacaram, igualmente, a importância que assumiu o seu comprometimento pessoal e a corresponsabilidade no cuidado da úlcera, sendo o apoio de familiares e a rede de serviços tida como facilitadores ou limitadores do autocuidado. Chamou atenção, neste estudo, o déficit de autocuidado atribuído pelos usuários a distintas terapêuticas e atendimentos recebidos. Esses resultados representam um passo para avançar no atendimento dessa população, sinalizando para a necessidade de busca por intervenções educativas mais efetivas no que tange ao autocuidado e que colaborem para a autonomia do usuário, com implantação de práticas que valorizem o ato de cuidar mediante contribuições do enfermeiro/profissionais de saúde e sua relação com o cuidado, a fim de alcançar uma atenção em saúde compatível às suas necessidades.

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Estratégias para a Segurança do Paciente - Manual para Profissionais da Saúde" da REBRAENSP Polo RS -2013

REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE - POLO RS

Com a publicação de Estratégias para a Segurança do Paciente: Manual para Profissionais da Saúde, o objetivo da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente – REBRAENSP – Polo RS é oferecer aos profissionais e serviços de atenção à saúde informações úteis, baseadas em evidências e atualizadas, que sejam aplicáveis e exequíveis na rotina diária e que subsidiem o cuidado seguro a todos os pacientes.

O Manual compreende 12 estratégias que visam à prevenção de danos e promoção da segurança do paciente.

As estratégias que compõem o Manual são as seguintes: Higienização das Mãos; Identificação do Paciente; Comunicação Efetiva; Prevenção de Queda; Prevenção de Úlcera por Pressão; Administração Segura de Medicamentos; Uso Seguro de Dispositivos Intravenosos; Procedimentos Cirúrgicos Seguros; Administração Segura de Sangue e Hemocomponentes; Utilização Segura de Equipamentos; Pacientes Parceiros na sua Segurança; e Formação de Profissionais da Saúde para a Segurança do Paciente

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